Додаток 6

ОПИТУВАЛЬНИЙ ЛИСТ
	для підготовки технічних умов АТ "Київгаз"
	 на на реконструкцію системи газопостачання промислових та комунально-побутових підприємств

1.	Адреса об’єкту:		
		
2.	Замовник 		
		
3.	Прізвище відповідальної особи		
4.	Телефон відповідальної особи		
5.	Виконавець розробки проекту		
6.	Виконавець  будівельних робіт		
7.	Функціональне призначення обладнання, що проектується		
8.	Тип котельні (вбудована, дахова, тощо)		
9.	Тип системи димовідведення		
10.	Місце приєднання		
11.	Місце встановлення вузла обліку		

12. Характеристика газового обладнання, яке проектується:
Найменування
обладнання,
фірма, марка, потужність	Приміщення в якому буде встановлено обладнання	Годинні витрати
газу - Q
(нм3/год)	Робочий тиск
(кгс/см2)	К-сть
	Загальні витрати
газу  - 
Q (нм3/год)	

						
						
				Разом:		

13.Характеристика діючого обладнання.
Найменування
обладнання,
фірма, марка, потужність	В якому приміщенні розміщене обладнання	Годинні витрати
газу – Q (нм3/год)	Робочий тиск
(кгс/см2)	К-сть
	Загальні витрати
газу  - 
Q (нм3/год	

						
						
				Разом:		

14. Додаткові витрати газу __________________________ нм3/год;

15. Номер діючого ГРП (ШРП, ГРУ) __________________.

Замовник ___________________________________________       ______________        М.П.
			(ПІБ, назва організації)					(підпис)

Проектна організація _________________________________       ______________        М.П..
				(назва, ПІБ представника)				 (підпис)

Прийомні години проектного відділу  АТ "Київгаз": 
		понеділок - четвер: 9.00-13.00; 14.00-17.00
п’ятниця:  9.00-13.00; 14.00-16.00
Довідки по тел. 495-93-05
Перелік додатків до опитувального листа вказаний на звороті
Додатки до опитувального листа :
1)	Заява
2)	Копії документів, якими визначено право власності чи користування замовника на об'єкт (приміщення) та/або копії документів, що підтверджують право власності чи користування на земельну ділянку;
3)	Кадастровий план або ситуаційний план (схему) щодо місцезнаходження земельної ділянки замовника із визначенням її меж;
4)	копії документів замовника:
-	які посвідчують фізичну особу або її представника (для фізичних осіб);
-	які посвідчують статус юридичної особи чи фізичної особи - підприємця та її представника (для юридичних осіб і фізичних осіб - підприємців);
-	про взяття на облік або реєстрацію у Державній фіскальній службі відповідно до вимог Податкового кодексу України;
5)	Копію належним чином оформленої довіреності на представника замовника, уповноваженого представляти інтереси замовника під час процедури приєднання (за потреби);
6)	В разі необхідності надання  додаткової інформації про це буде інформовано.